清城區(qū)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法
第一章 總則
第一條 為進一步完善我區(qū)醫(yī)療救助制度,保障困難群眾的醫(yī)療救助權(quán)益,根據(jù)《廣東省城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法》(粵民助〔2010〕1號)和《清遠市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》(清府辦〔2010〕78號)等規(guī)定,結(jié)合本區(qū)實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療救助活動。
第三條 醫(yī)療救助遵循以下原則:
(一)救助水平與本區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);
(二)全區(qū)統(tǒng)籌,分類救助;
(三)與社會醫(yī)療保險制度相銜接;
(四)公平、公正、公開;
?。?/span>五)準確、及時。
第四條 本辦法所指的救助對象包括:
(一)本區(qū)最低生活保障對象;
(二)本區(qū)無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人,或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人(包括農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無”人員、孤兒,按照《社會救助暫行辦法》規(guī)定,以下將其統(tǒng)稱為“特困人員”);
?。ㄈ?/span>本區(qū)社會福利機構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員;
?。ㄋ模?/span>本區(qū)持證重度(二級以上)殘疾人;
(五)烈屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬(簡稱“三屬”);
(六)醫(yī)療費用負擔過重且影響基本生活的困難人員;
(七)經(jīng)批準的其他特殊困難人員;
?。ò耍┥霞壩募鞔_規(guī)定可享受且已具備實施救助條件的有關(guān)人員。
前款中第(一)至(四)項統(tǒng)稱“困難群眾”,第(五)至(八)項統(tǒng)稱“其他人員”。
第五條 區(qū)民政局負責本區(qū)醫(yī)療救助工作,貫徹執(zhí)行上級的醫(yī)療救助政策,制訂本區(qū)的醫(yī)療救助規(guī)劃并組織實施。
區(qū)民政局建立醫(yī)療救助工作機制,落實人員和工作經(jīng)費,負責全區(qū)醫(yī)療救助的申請、審批、救助費用核算、匯總、上報等工作,為我區(qū)制定醫(yī)療救助政策提供數(shù)據(jù)參考和建議,指定專人負責處理群眾的政策咨詢和投訴,指導各街鎮(zhèn)(場)的醫(yī)療救助工作。
各街鎮(zhèn)(場)設(shè)立專職崗位,負責本轄區(qū)醫(yī)療救助申請、調(diào)查、核實、上報。各街鎮(zhèn)(場)可委托村(居)委會負責醫(yī)療救助申請的調(diào)查、復(fù)核等工作。
第六條 市直(區(qū))社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責困難群眾的參保、就醫(yī)管理,協(xié)助處理醫(yī)療救助費用審核、結(jié)算。
第七條 區(qū)人社、財政、衛(wèi)生、編制、殘聯(lián)等相關(guān)部門,按照各自職責協(xié)同實施本辦法。
救助對象患病就醫(yī),必須是在醫(yī)療保險規(guī)定的本地或外地定點醫(yī)院治療發(fā)生的醫(yī)療費用,方可申請醫(yī)療救助。區(qū)人民醫(yī)院、各街鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我區(qū)實行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
醫(yī)療救助年度的起止時間原則上與救助對象參加的社會醫(yī)療保險年度時間保持一致。
第二章 資助參加醫(yī)療保險
第八條 困難群眾、“三屬”及上級文件明確規(guī)定可享受且已具備實施救助條件的有關(guān)人員,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人應(yīng)繳費部分按規(guī)定從醫(yī)療救助金中給予全額補助。每年度由民政部門提供名單,按人社局當年繳費標準計算補助資金,報區(qū)財政部門核定后按規(guī)定撥付。
第三章 門診救助
第九條 本區(qū)戶籍特困人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用實行門診救助,救助標準為每人每月定額補助50元(600元/人·年),每年定期一次發(fā)放。普通門診救助金額不計入救助對象年度醫(yī)療救助累計金額。
在門診特定項目、門診指定慢性病的審批有效期內(nèi),具有困難群眾身份的,可享受醫(yī)療救助待遇,結(jié)算方式依照住院救助執(zhí)行。
第四章 困難群眾住院救助
第十條 本區(qū)戶籍困難群眾在區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自付部分醫(yī)療費用,實行“一站式”結(jié)算服務(wù),出院結(jié)算時在醫(yī)療機構(gòu)直接辦理醫(yī)療救助(對未列入低?;蛱乩藛T的持證重度殘疾人暫未實行)。
第十一條 困難群眾在不具備實行“一站式”結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,需按一般程序辦理醫(yī)療救助。
第十二條 救助標準:特困人員住院治療基本醫(yī)療費用自付部分實行全額救助。困難群眾基本醫(yī)療費用自付部分按80%的比例救助,每年度的最高醫(yī)療救助金額為不超過2.5萬元(含住院、門診特定項目和門診指定慢性病救助費用),當年累計,不跨年度使用。
第十三條 本區(qū)社會福利機構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員,每年從醫(yī)療救助金中劃撥相應(yīng)的資金到清城區(qū)福利院自行開展救助結(jié)算服務(wù),實行??顚S?,每年結(jié)余部分可滾存使用。
第五章 其他人員醫(yī)療救助
第十四條 其他人員在門診特定項目、門診指定慢性病的審批有效期內(nèi),需要長期服藥治療的費用,按政策減免后自付基本費用連續(xù)6個月累計超過12000元或全年累計超過20000元的,可給予每人每年一次性不超過5000元救助,救助金額在住院救助年度最高限額中進行扣減。
第十五條 其他人員住院醫(yī)療救助,按以下兩種類型開展。
?。ㄒ唬┘彝ト司率杖?/span>低于我市當年企業(yè)職工最低工資標準(含本數(shù)),且自付基本醫(yī)療費用達到2萬元以上(含2萬元),可給予醫(yī)療救助。
救助標準:按自付基本醫(yī)療費用50%比例救助,年度最高醫(yī)療救助金額不超過2萬元,當年累計,不跨年度使用。
?。ǘ?/span>家庭人均月收入超過我市當年企業(yè)職工最低工資標準,但因醫(yī)療費用負擔過重造成困難的其他人員救助,需同時滿足下列條件:
1.在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),在定點醫(yī)療機構(gòu)治療疾病,政策范圍內(nèi)個人自付基本醫(yī)療費用達到4萬元以上(含4萬元);
2.當年自付基本醫(yī)療費用超過其家庭當年總收入的60%。
救助標準:按自付基本醫(yī)療費用50%比例救助,年度最高醫(yī)療救助金額不超過2萬元,當年累計,不跨年度使用。
第六章 重特大疾病醫(yī)療救助
第十六條 患有重特大疾病,已按本辦法住院救助有關(guān)規(guī)定獲得相應(yīng)救助,且救助金額已達到年度最高限額,仍需繼續(xù)住院或治療門診特定項目的城鄉(xiāng)居民可申請重特大疾病醫(yī)療救助。
第十七條 重特大疾病醫(yī)療救助具體辦法按照清遠市民政局《關(guān)于印發(fā)<清遠市市區(qū)特殊困難群眾大病醫(yī)療救助實施意見>的通知》(清民救〔2012〕3號)規(guī)定執(zhí)行。
第七章 申請審批程序和資金發(fā)放
第十八條 辦理醫(yī)療救助申請分為“一站式”程序和一般程序兩種,其中困難群眾在區(qū)內(nèi)已實行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,可按照“一站式”程序進行,其他醫(yī)療救助申請均需按一般程序辦理。
第十九條 “一站式”程序申請:按照《關(guān)于在全區(qū)開展醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)工作的通知》(城區(qū)民字〔2012〕71號)規(guī)定程序辦理。
第二十條 一般程序申請:救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療后,申請住院醫(yī)療救助和大病醫(yī)療救助時,憑定點醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明,向所在街鎮(zhèn)(場)提出申請,申請人也可委托所在居(村)委會代為遞交申請。申請醫(yī)療救助時,應(yīng)當提交下列材料:
(一)書面申請;
(二)戶口簿和身份證復(fù)印件;
(三)家庭經(jīng)濟收入狀況證明材料(屬于困難群眾的只需提供相關(guān)身份證件如:《五保供養(yǎng)證》、《廣東省城鄉(xiāng)居(村)民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《殘疾人證》或當?shù)孛裾块T為“三無”人員和特殊困難人員出具的有效證明等材料原件及復(fù)印件);
(四)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病史材料、用藥或診療項目清單、轉(zhuǎn)院通知;
(五)醫(yī)療收費的有效票據(jù)或復(fù)印件;
(六)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險等醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費用的憑據(jù)、發(fā)票;
(七)獲得社會指定醫(yī)療捐贈的憑證。
凡是用醫(yī)療收費有效票據(jù)復(fù)印件的,必須提交收件部門報銷結(jié)算清單,注明已報銷的金額,加蓋報銷部門的公章。
第二十一條 街鎮(zhèn)(場)受理申請后,在7個工作日內(nèi)對申請對象所患病種、病情程度、醫(yī)療費用支出、家庭經(jīng)濟狀況等有關(guān)情況及材料進行入戶調(diào)查核實,村(居)委會予以配合。將調(diào)查及認定的情況進行張榜公示3天,沒有異議后,由申請人填寫相關(guān)申請表格,由各街鎮(zhèn)(場)審核。各街鎮(zhèn)(場)應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成審核,符合條件的簽署審核意見,每月定期上報區(qū)民政局審批,對不符合條件的應(yīng)將材料退回,書面通知申請人并說明理由。
第二十二條 區(qū)民政局成立醫(yī)療救助審批小組,負責對上報的醫(yī)療救助有關(guān)材料進行審批。對符合救助條件的,在5個工作日內(nèi)完成審批。對不符合條件不予審批的,應(yīng)將材料退回,通過街鎮(zhèn)(場)書面通知申請人并說明理由。
第二十三條 救助對象名單和救助金額按月報送區(qū)財政局。經(jīng)區(qū)財政局審核后,將醫(yī)療救助資金劃撥到各街鎮(zhèn)(場)。各街鎮(zhèn)(場)在資金到位后,在5個工作日內(nèi)發(fā)放給醫(yī)療救助對象。醫(yī)療救助金原則上實行社會化發(fā)放。
第八章 醫(yī)療救助金的籌集和管理
第二十四條 醫(yī)療救助金來源以財政安排為主,社會籌集為輔。
第二十五條 區(qū)醫(yī)療救助金每年按以下方式籌集:
(一)區(qū)財政每年根據(jù)本區(qū)低保、五保、孤兒總數(shù),按區(qū)當年城鄉(xiāng)最低生活保障標準人月增加14%的比例安排基本醫(yī)療救助資金;
(二)每年在本級留成的社會福利彩票公益金中按照20%的比例安排基本醫(yī)療救助資金;
(三)上級補助的用于醫(yī)療救助的資金;
(四)社會捐贈的用于醫(yī)療救助的資金;
(五)醫(yī)療救助資金形成的利息收入。
第二十六條 上級另外出臺新政策、新規(guī)定,明確資金籌集來源和方法的,則按上級文件規(guī)定進行籌集。
第二十七條 醫(yī)療救助金必須全部用于醫(yī)療救助,任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。
第九章 醫(yī)療救助就醫(yī)管理
第二十八條 醫(yī)療救助對象按其參加的社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行以下職能和義務(wù):
?。ㄒ唬?/span>按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準,為救助對象提供醫(yī)療服務(wù);
?。ǘ?/span>按醫(yī)療救助住院、醫(yī)治門診特定項目和門診指定慢性病的有關(guān)規(guī)定,對醫(yī)療救助對象的身份進行核定,必要時可免除農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無”人員的住院押金,按規(guī)定辦理相應(yīng)的醫(yī)療費減免;
(三)直接結(jié)算醫(yī)療保險的定點醫(yī)療救助單位,要提供給救助對象印有醫(yī)療費用總額、基本醫(yī)療費用金額、已報銷金額的有效票據(jù)。
第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。
第三十一條 救助對象應(yīng)主動向醫(yī)療機構(gòu)或辦理報銷的機構(gòu)提供符合醫(yī)療救助條件的有關(guān)證件或證明。
醫(yī)療救助對象達到出院條件而無正當理由拒絕出院的,自收到醫(yī)療機構(gòu)的出院通知起,所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人負擔。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將情況及時以書面形式報送區(qū)民政局,由區(qū)民政局、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、救助對象戶籍所在街鎮(zhèn)(場)等配合醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療救助對象進行勸離說服;醫(yī)療救助對象拒不接受的,區(qū)民政局暫停其醫(yī)療救助。
第十章 救助金不予支付的醫(yī)療費用范圍
第三十二條 屬于下列情況之一的,不予支付救助金:
(一)定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)政策規(guī)定減免的費用,包括重大疾病醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等;
(二)由各種商業(yè)保險賠付支付的醫(yī)療費用;
(三)相關(guān)單位或部門已補助的醫(yī)療費用;
(四)社會各界互助幫扶已給予救助的醫(yī)療費用;
(五)困難居民本人或家屬所在單位為其報銷的醫(yī)療費用;
(六)未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù),自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或自行購買藥品的費用(急診、搶救除外);
?。ㄆ撸┏龀擎?zhèn)居民(職工)醫(yī)保和新農(nóng)合的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等規(guī)定范圍的醫(yī)療費用;
(八)由于個人故意所導致的醫(yī)療費用,如自殺、自傷(精神和智力殘疾人除外)等;
(九)交通事故、醫(yī)療事故等已明確由第三方支付的醫(yī)療費用;
(十)因自身違法行為導致的醫(yī)療費用。
前款第(一)項所涉及的醫(yī)療費用,由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在審核醫(yī)療費用時直接扣除;其余各項所涉及醫(yī)療費用,由申請人在申請醫(yī)療救助時主動申報或進行說明,并出具相關(guān)證明材料。
第十一章 附則
第三十三條 從事醫(yī)療救助工作的人員有下列行為之一的,給予批評教育;情節(jié)嚴重的,依法追究行政責任:
(一)不按規(guī)定受理醫(yī)療救助申請,弄虛作假,對符合條件的申請人故意簽署不同意享受醫(yī)療救助待遇意見的,或?qū)Σ环蠗l件的申請人故意簽署同意享受醫(yī)療救助待遇意見的;
(二)玩忽職守、徇私舞弊,或挪用、扣壓、拖欠救助金的。
第三十四條 醫(yī)療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段,騙取救助金的,由區(qū)民政局聯(lián)合其戶籍所在街鎮(zhèn)(場)給予批評教育,追繳其冒領(lǐng)的救助金,并在2年內(nèi)取消其醫(yī)療救助資格。情節(jié)嚴重的,依法追究法律責任。
第三十五條 對醫(yī)療救助工作有信訪、投訴的,由區(qū)民政局醫(yī)療救助工作機構(gòu)依法處理。
第三十六條 本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)是指本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)。
基本醫(yī)療費用是指屬于社會醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準規(guī)定的費用。
門診特定項目和門診指定慢性病的范圍與社會醫(yī)療保險制度保持一致。
第三十七條 本辦法實施后,區(qū)政府可根據(jù)醫(yī)療救助資金的支出和結(jié)余等情況,及時對各類救助對象的救助條件、救助比例和救助最高限額等進行調(diào)整,并以通知的方式下發(fā)執(zhí)行。按照操作中的具體情況,可由區(qū)民政局會同財政、衛(wèi)生等部門制訂具體實施細則。
第三十八條 本辦法自2015年5月1日起施行,2011年5月6日起執(zhí)行的《清城區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》同時廢止。